马来西亚#文爱 【众人共鸣】盛开性肾替代调治容量评估与经管众人共鸣
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三、 AKI患者容量失衡的病理生理学基础及危害AKI已成为我国众多的医疗背负，2013年中国入院患者中AKI漏诊率高达74.2%，需要继承CRRT调治的AKI患者只须59.3%得回救治，导致院内病死率显赫增多［8］。因此，早期识别和预警AKI的发生，针对可逆病因进行实时烦嚣是防治AKI的重要身手。水是东谈主体最挫折的构成部分，占体重的55%～60%。其中，细胞内液约占体重35%～40%，细胞外液占20%（组织间液15%，血浆5%）。当今觉得脓毒症和低血容量是诱发AKI的2个常包涵因，其病理生理机制是机体容量的相对或完全不及导致肾脏低灌输和缺氧，从而引起急性肾小管坏死和细胞毁伤。AKI早期是可逆的，因此实时充分的液体复苏八成收复有用轮回容量和稀释肾毒性物资，督察肾脏灌输压，幸免缺血缺氧性毁伤［9-10］。容量经管对重症AKI患者是一把“双刃剑”。当积蓄的体液量或体重增多跨越基线体重10％时界说为FO，它可显赫斥责患者肾功能收复率，延伸机械辅助通气时代，增多入院时代和病死率；CRRT超滤过多或过快容易导致血容量不及，引起组织灌输不及，器官缺血缺氧［9］。另外，FO不错通过多种机制导致临了器官功能不全。其中，肾脏功能在FO的病理生理学方面起重要作用。AKI不仅影响液体和溶质断根，反过来也可因间质水肿和高中心静脉压（central venous pressure，CVP）加剧AKI。较高的CVP，通过斥责肺的淋巴引流，导致肺水肿，影响气体交换。2006年欧洲急性患者脓毒症发生（sepsis occurrence in acutely ill patients，SOAP）研究纳入1 177例脓毒症患者，发现脓毒性休克发生后72 h内的积蓄容量平计算与重症监护病房（intensive care unit，ICU）病死率显赫关系［11］。因此，FO发生是重症AKI患者启动CRRT调治的时代窗。四、 AKI患者CRRT调治的容量经管（一） AKI患者CRRT容量经管战略1. CRRT调治前当先评估患者容量气象及容量反应性；使用最少的补液量督察有用肾灌输和轮回血容量，改善全身组织氧合，同期幸免间质和组织水肿。2. 设定CRRT超滤方向量以达到容量均衡方向。3. 根据患者病情变化实时调整调治参数以达到每小时容量均衡的方向。4. 督察CRRT滤过分数25%～30%，根据患者血细胞比容调度置换液前后稀释比例，减少滤器中血液浓缩和血液卵白-膜反应。（二） 严重脓毒症并吞AKI患者容量经管战略的表面基础Cordemans等［12］曾提议过“休克三次打击表面”学说，即发病6 h以内，机体发生全身炎性反应概述征导致微轮回阻截；发病24～72 h，全身多器官功能阻截概述征；发病72 h后，要是患者休克气象未得回校阅，导致全身通透性增多概述征，临床多阐扬为组织器官严重水肿，严重时会发生肺水肿、脑水肿、急性呼吸困窘概述征或急性肾小管坏死等。1. 微轮回阻截期：发病6 h以内，通过有创监测和通例监测方针，如血管外肺水指数、血管渗漏指数、心输出量（cardiac output，CO）、每搏输出量（stroke volume，SV）、脉搏压变异度（pulse pressure variation，PPV）、CVP、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、中心静脉血氧饱和度（central venous oxygen saturation，SvcO2）、肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）和尿量等评估患者容量气象及容量反应性。通过液体复苏，校阅患者容量失衡气象，使血流能源学方针踏实，督察组织供血、供氧。这一期间CRRT容量经管遴选正均衡方向，校阅患者内环境错乱，断根炎症介质。2. 多器官功能阻截期：发病24～72 h，遴选放手性液体调治，达到督察患者容量相差均衡，保证患者体重增多不跨越基线的10%。期间CRRT容量经管遴选零均衡方向，督察患者内环境踏实，断根炎症介质，督察容量均衡。3. 组织器官水肿期：发病72 h后，动态评估患者容量气象及反应性，安定校阅患者FO。期间CRRT容量经管遴选负均衡方向，安定断根液体，督察血流能源学和内环境踏实，断根炎症介质。当今也有不雅点觉得并吞AKI的严重脓毒症患者容量经管可分为4个阶段：复苏阶段、优化阶段、踏实阶段和降路线阶段。本共鸣众人组觉得，上述两不雅点均可有用携带临床，但值得夺主意是每个阶段CRRT容量经管战略应根据患者病情进行个性化制定，结束液体和溶质断根，督察患者血流能源学和内环境踏实。五、 AKI患者容量气象及反应性评估保举意见建议聚会多项评估方法并动态测量重症AKI患者容量气象，进步容量反应性预计的准确度（ⅡB）。对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适应的容量经管有野心（ⅡB）。对血流能源学不踏实，液体复苏后仍保捏较好容量反应性的AKI患者，可商量使用血管活性药物，幸免FO发生（ⅡB）。（一） AKI患者容量气象评估AKI患者容量均衡监测的“5B”原则包括液体的均衡、血压、B型脑钠肽（B type natriuretic peptide，BNP）、生物电矢量阻抗向量分析（bioelectrical impedance vector analysis，BIVA）、血容量［13］。BIVA矢量阈值设为73.3％，当BNP改善但血清肌酐升高，应减少CRRT超滤量；要是肾功能方针踏实但BNP未显著下落，则需要加强CRRT超滤脱水［13-14］。AKI患者容量气象评估方针主要包括患者病史、临床症状及体征、尿量、人命体征和血流能源学监测方针等。少尿是AKI的主要会诊顺序之一，在复苏早期，少尿教导低血容量及组织低灌输，而液体复苏后期的捏续少尿，则教导AKI加剧。CVP、MAP、PAWP是传统的AKI患者容量气象评估方针，当今研究对于AKI患者最好的补液决议，尚无信得过的论断。2001年Rivers等［15］提议对感染性休克患者进行早期方向导向调治（early goal-directed therapy，EGDT），通过6 h内快速液体复苏使患者达到以下方向：CVP督察在8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，SvcO2≥70%，血细胞比容≥30%，不错显赫改善患者28 d和60 d预后。缺憾的是该研究莫得不雅察对肾功能收复的影响。后续大型的立时对照检会研究泄漏，早期积极的液体复苏并莫得显赫获益，感染性休克患者90 d内病死率并无显赫斥责［16-17］。BIVA是一种无创的容量气象评估方法，通过预想患者全身、细胞外和细胞内水分的分散情况，有望携带CRRT容量经管［14，18］。（二） AKI患者容量反应性评估在危重患者中，只须约50％的患者对容量增多有反应［19］。由于AKI患者的异质性，液体复苏总量应根据患者的病情进行个性化调整，动态评估AKI患者容量气象和容量反应性，调整补液总量和速率，督察血流能源学踏实，幸免出现FO。1. 传统的容量气象评估方针如CVP、MAP、PAWP和胸部X线片等，主要反馈AKI患者静态腹黑充盈压，但不成准确反馈AKI患者的容量反应性［9，20-23］。因此在参考基线水平的基础上，动态评估传统容量方针的变化趋势对CRRT容量经管可能更有价值。2. 常见的评估患者容量反应性的动态有创监测方针包括SV和PPV。在一定时代内补充一定量的液体后，要是患者SV或PPV增多5%～15%或CO增多11%～13%［24］，则标明心功能位于Frank-Starling弧线的高涨部分，觉得患者具有较好的容量反应性［25］。3. 评估AKI患者容量反应性常见的无创时期：被迫抬腿检会、呼气末陡立（end-expiratory occlusion，EEO）检会和腹黑多普勒超声时期测量下腔静脉和上腔静脉直径变异度、每搏变异度（stroke volume variation，SVV）、PPV、大动脉峰流速的变异（△Vpeak）、主动脉血流速率时代积分变异（△VTI）。（1）被迫抬腿检会通过将机体本身的血容量再行分散，使回心血量和CO增多，产生容量负荷检会罢了，是预计患者容量反应性的最约略、最可靠的动态测试［26］。幸免补液加剧无容量反应性患者的腹黑负荷、肺水肿、呼吸困窘概述征的风险。Cavallaro等［22］纳入9项研究共353例患者进行系统评价，发现被迫抬腿检会携带的CO预计容量反应性的平均阈值为17.7%，其聪惠度和特异度区分为0.894和0.914（AUC=0.95）。（2）SVV、PPV预计AKI患者容量反应性主要通过心-肺交互作用的旨趣，当胸腔内压随呼吸通顺而发生周期性变化时，导致回心血量、CO发生周期性的变化，可采精腹黑多普勒超声时期监测AKI患者CO格外替代方针随呼吸的变异程度来预计容量反应性。变异度越大，容量反应性越好，液体调治越成心。Marik等［24］纳入29篇文件共685例患者的系统评价教导，PPV（AUC=0.94）和SVV（AUC=0.84）预计机械通气（潮气量≥8 ml/kg）患者容量反应性的价值显著优于CVP（AUC=0.62）；以PPV≥12.5%为平均阈值，预计容量反应性的聪惠度和特异度区分为0.89和0.88；以SVV≥11.6%为平均阈值，预计容量反应性的聪惠度和特异度区分为0.82和0.86。4. 微创的脉搏指令盛愉快输出量（pulse indicator continous cadiac output，PICCO）监测时期是经肺热稀释时期和脉搏波型轮廓分析时期的概述，是当今ICU常用的有创血流能源学监测时期之一，可用于携带CRRT容量经管［27-28］。六、 CRRT容量经管的分级与运用保举意见对血流能源学不踏实的患者，建议使用CRRT，而非顺序的终止性肾替代调治（ⅡB）。FO会斥责CRRT有用剂量，建议根据溶质断根罢了增多处方剂量，至少6 h评价一次CRRT达成剂量（ⅢC）。对于血流能源学不踏实的重症AKI患者，建议遴选CRRT并扩充三级水平的容量经管（ⅡB）。对于儿科重症AKI患者建议遴选CRRT并扩充三级水平的容量经管（ⅡB）。（一） CRRT容量经管水等分级CRRT容量经管水平根据评估频率及责任强度分为三级［29-30］。1. 一级水平：最基本的容量经管水平，一般以6～24 h行为1个时代单元，预想6～24 h内应去除的液体量，然后筹备和设定脱水速率。多适用于血流能源学踏实、不错耐受短时血容量波动的患者。2. 二级水平：是较高等的容量经管水平，将总体容量限制方向中分到每小时，以此详情每小时CRRT净超滤率，再根据即时的液体输入量来调整CRRT脱水速率，以保证患者每小时都达到容量均衡，幸免患者在所有这个词CRRT过程中出现显著容量波动。该级别适用于病情较重，但血流能源学尚未失代偿的患者。3. 三级水平：该级别是对二级经管的彭胀，需根据精确的血流能源学方针随时调整CRRT净超滤率，达到指定的血流能源学方向，督察有用器官灌输和轮回血容量，改善全身组织氧合，同期安定校阅容量失衡，幸免间质和组织水肿。该级别适用于严重的血流能源学不踏实的重症AKI患者。（二） CRRT超滤速率设定对于重症AKI患者，CRRT净超滤速率的最好阈值尚不明晰。一项不雅察性研究发现，CRRT净超滤率>1.75 ml·kg-1·h-1 显赫增多患者病死率［31-32］。保举对于血流能源学踏实的患者，运转CRRT净超滤率中位数为125（100，200）ml/h；对于血流能源学不踏实的患者，运转CRRT净超滤率中位数为80（49，111）ml/h［5］。另一项已完成招募、有野心纳入50例并吞严重FO的重症AKI患者的临床研究（NCT02458157），评价使用呋塞米或CRRT强制净超滤1 ml·kg-1·h-1的安全性和可行性，不雅察立时期组后第5天患者容量均衡气象及不良反应发生率，罢了泄漏呋塞米或CRRT强制净超滤对斥责容量负荷有一定作用［33］。（三） CRRT容量经管运用近况Murugan等［5］对80个国度ICU肾脏替代调治的横断面打听研究泄漏，71.0%的ICU遴选CRRT形式校阅AKI患者容量失衡，只须31.5%的ICU使用二级或三级水平的CRRT容量经管；CRRT过程中进行每小时容量均衡的医护东谈主员比例为48%，北好意思和亚洲仅19%；好意思国和英国有51.0％的医护东谈主员对患者每小时容量均衡进行评估，澳大利亚为40.5％，意大利为5.3％；与照顾比较，大夫对患者每小时容量均衡的评估频率更低（19.2%比66.9%，P<0.001）。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）调治运转24～48 h发生AKI的风险高达68%～78％［34］。一项对65个外洋ECMO团队的打听泄漏，22％ECMO调治遴选在线血液透析滤过器校阅患者容量失衡，而51％遴选ECMO调治聚会CRRT进行容量经管［35］。保举ECMO调治患者一朝发生AKI或容量负荷增多，建议赶早启动CRRT并遴选三级水平容量经管，有助于缩小ECMO捏续时代和ICU入院时代，改善患者预后［36-37］。天然三级水平的CRRT容量经管能更好意思瞻念管患者血流能源学踏实，成心于改善患者预后，但由于其操作难度高，对医护东谈主员具有较大的挑战性，同期患者在运用呼吸机、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）、ECMO等多种抢救开荒下，CRRT扩充三级水平的容量经管，需要多学科团队的强化疏浚与互助。七、 CRRT容量经管方向制定与CRRT处方保举意见密切监测患者人命体征和动态评估血流能源学方针变化趋势，根据患者容量气象动态调整CRRT容量经管战略，督察患者血流能源学踏实和组织器官灌输（ⅡB）。（一） CRRT容量经管方向与监测国内学者刘大为等［38］提议“不设液体均衡方向，勿作念CRRT”的理念和方向携带容量经管战略，强调容量经管方向设定的挫折性。通过对容量均衡方向及容量安全值进步履态设定和反馈的机制，促进医护配合，结束CRRT精确的容量经管。1. 总容量均衡：总容量均衡即是患者同期单元时代内总入量减去患者同期单元时代内总出量。在CRRT期间，AKI患者总容量均衡是通过调度CRRT机的超滤速率来结束的。总入量包括静脉输液量、输血量、经胃肠谈摄入量、CRRT置换液量、透析液量、碳酸氢钠、枸橼酸钠、CRRT预冲和回血量等；总出量包括尿量、引流量、胃肠引流量、大便量、非显性失水量和CRRT超滤量。2. CRRT容量均衡方向：指单元时代本色量是正均衡、负均衡或零均衡，明确正均衡或负均衡具体方向值。容量均衡方向制定需要商量患者疾病类型、非显性失水量变化和疾病进度的不同阶段。（1）当患者同期单元时代内总出量 CRRT同期单元时代内净超滤量=患者同期单元时代内总入量界说为零均衡；患者同期单元时代内总出量 CRRT同期单元时代内净超滤量>患者同期单元时代内总入量界说为负均衡；不然为正均衡。（2）CRRT容量均衡方向是针对患者全体而言，不错指24 h容量均衡方向（一级容量经管水平），也不错指每小时容量均衡方向（二级或三级容量经管水平）。（3）进行CRRT三级水平容量经管时，除了明确容量均衡方向，还要明确指定的血流能源学监测方向及安全边界，如CVP、MAP、PAWP、SvcO2、血细胞比容、血乳酸水平或PICCO监测参数等。3. CRRT净超滤率为单元时代由CRRT机器从患者体内断根的净液体量［39］。CRRT净超滤率需要根据容量均衡方向和患者即时的病情变化进步履态评估，甚而每小时需要进行屡次调整。4. CRRT超滤率为单元时代在正跨膜压下通过滤器从血液里断根的液体总量［39］。单元时代内CRRT超滤量包括同期CRRT净超滤量、置换液量、碳酸氢钠量、枸橼酸钠量和冲水量等。CRRT超滤率与CRRT剂量关系，超滤率越大，溶质断根越多。5. CRRT容量经管对患者中枢温度有显赫影响［40-41］，建议CRRT中监测患者体温及中枢温度变化，至少每4～6小时监测1次。CRRT期间患者非显性失水量会跟着患者体温变化发生改变。体温正常的成东谈主非显性失水量预想为30～50 ml/h或10 ml·kg-1·d-1；在发烧患者中，体温每增多1 ℃，非显性失水量增多3.5 ml·kg-1·d-1［42-43］。6. 建议CRRT操作照顾密切监测超滤过程中患者血流能源学的变化，实时调整CRRT净超滤率；当今研究莫得饱和凭据标明任何监测时期具有完全优胜性，建议CRRT超滤过程中应密切存眷患者血压变化，同期聚会多个方针动态评估患者容量气象［9］。建议CRRT净超滤率先从低剂量动手，运转CRRT净超滤率50～100 ml/h或1 ml·kg-1·h-1，保证血流能源学踏实的前提下安定进步净超滤率，幸免低血压和组织器官低灌输［41］。（二） CRRT处方与参数调整CRRT处方包括容量均衡方向、24 h相差量、置换液速率、透析液速率、碳酸氢钠速率、净超滤量、抗凝剂类型、枸橼酸钠速率、调治时代、滤器及管路类型、患者人命体征、血流能源学方向边界（三级水平容量经管）、置换液/透析液配方及浓度、CRRT体外轮回压力监测等信息。1. CRRT纪录单是评估调治过程中容量经管方向是否达成及患者血流能源学方针是否踏实的挫折用具。CRRT操作照顾需要经过严格培训，准确纪录每小时患者人命体征和液体相差量，包括静脉输液量、经胃肠谈摄入量、尿量、引流量和CRRT超滤量。筹备每小时CRRT净脱水量，评估容量经管方向是否完成及调整下一小时CRRT参数。2. 建议各医疗机构诞生顺序化医嘱系统和顺序化历程图，诞生CRRT电子病历系统。纪录表格应将CRRT机器参数与患者容量经管数据区分索要并整合，以提供圆善的容量经管数据分析。3. 在CRRT超滤过程中，出现血流能源学不踏实时，应实时斥责净超滤率或住手超滤，再行评估患者容量气象及均衡方向，待血流能源学踏实后再行设定较小的净超滤率；若SvcO2下落，血细胞比容斥责伴有CVP升高时，教导血管内血浆再充盈速率较快，可适应增多净超滤率，再行调整容量均衡方向。4. 儿科重症AKI患者行CRRT时，血流量3～5 ml·min-1·kg-1，处方剂量25～45 ml·kg-1·h-1；体重<15 kg的患儿建议遴选全血或簇新冰冻血浆预冲CRRT管路，体重<10 kg的患儿建议遴选全血预冲CRRT管路［44-45］。CRRT罢了时，根据患儿体重、病情变化、容量气象及血红卵白水平遴选不回血或部分回血形势。八、 对于CRRT容量评估与经管昔日研究的建议1. 开发准确、通俗预计重症AKI对CRRT超滤耐受性的评估方法，构建可行的预计模子。2. 对于重症AKI患者，CRRT净超滤速率的最好阈值尚不明晰，需要大样本的前瞻性研究进行探索，评价不同边界的CRRT净超滤速率对AKI患者预后及肾脏功能收复的影响。3. 对于血流能源学不踏实的重症AKI患者，评价二级或三级水平容量经管对患者预后及肾脏功能收复的影响。4. FO是启动CRRT的挫折方针之一，探索启动CRRT最好FO的阈值及测定方法，评价其对AKI患者预后及肾功能收复的影响。5. 通过立时对照检会研究评价生物电阻抗东谈主体身分分析能否有用携带CRRT容量经管，斥责AKI患者FO发生，改善患者预后及肾功能收复。6. 诞生CRRT电子病历系统是各医疗机构今后发展的势必趋势，若何诞生顺序化医嘱系统和顺序化诊疗历程，诞生AKI患者CRRT反馈机制及进步个性化烦嚣的准确性；促进结束顺序化医嘱系统及和解的CRRT电子病历系统，成心至今后开展多中心、大样本、前瞻性的研究，为改善AKI患者预后及进步肾功能收复提供援助。九、 纪念AKI患者CRRT容量评估与经管历程图见图1。有用的容量反应性评估是幸免AKI患者FO的重要身手。使用妥贴的液体调治量督察有用肾灌输和轮回血容量，改善全身组织氧合，同期幸免间质和组织水肿，是AKI患者CRRT最基本的容量经管战略。容量评估与经管是AKI患者CRRT的基础，制定合理的容量经管战略对斥责病死率和改善预后至关挫折。图片
图1 AKI患者CRRT容量评估与经管历程图注：AKI：急性肾毁伤；CRRT：盛开性肾替代调治利益破损声明 无中华医学会肾脏病学分会众人组参谋人：余学清（广东省东谈主民病院/中山大学从属第一病院）组长：陈江华（浙江大学医学院从属第一病院）众人构成员（按姓名汉语拼音字母表规章排序）：蔡广研（目田军总病院第一医学中心）、常平（南边医科大学珠江病院）、陈江华（浙江大学医学院从属第一病院）、陈崴（中山大学从属第一病院）、陈文（海南省肿瘤病院）、党宗辉（西藏自治区东谈主民病院）、丁峰（上海交通大学医学院从属第九东谈主民病院）、丁小强（复旦大学从属中山病院）、傅君舟（广州市第一东谈主民病院）、付平（四川大学华西病院）、郭志勇（军医大学舟师从属长海病院）、韩飞（浙江大学医学院从属第一病院）、郝传明（复旦大学从属华山病院）、何娅妮（陆军秉性医学中心）、胡伟新（东部战区总病院）、胡文博（青海省东谈主民病院）、胡昭（山东大学皆鲁病院）、贾强（都门医科大学宣武病院）、蒋更如（上海交通大学医学院从属新华病院）、蒋红利（西安交通大学第一从属病院）、焦军东（哈尔滨医科大学从属第二病院）、康焰（四川大学华西病院）、李德天（中国医科大学从属盛）、李贵森（四川省东谈主民病院）、李冀军（目田军总病院第四医学中心）、李荣山（山西省东谈主民病院）、李文歌（中日友好病院）、李雪梅（中国医学科学院北京协和病院）、李赟（江西省东谈主民病院）、梁敏（南边医科大学南边病院）、梁馨苓（广东省东谈主民病院）、廖蕴华（广西医科大学第一从属病院）、林洪丽（大连医科大学从属第一病院）、林珊（天津医科大学总病院）、刘必成（东南大学从属中大病院）、刘加明（石河子市东谈主民病院）、刘章锁（郑州大学第一从属病院）、陆晨（新疆医科大学第一从属病院）、伦树德（中国东谈主民目田军空军秉性医学中心）、毛永辉（北）、倪兆慧（上海交通大学医学院从属仁济病院）、宋利（广东省东谈主民病院）、孙脊峰（第二从属病院）、孙晶（山东省立病院）、孙林（中南大学湘雅二病院）、童俊容（中国东谈主民目田军南部战区总病院）、万建新（福建医科大学从属第一病院）、王彩丽（内蒙古科技大学包头医学院第一从属病院）、王俭勤（兰州大学第二病院）、王晋文（昆明市延安病院）、汪年松（上海交通大学医学院从属第六东谈主民病院）、吴广礼（中国东谈主民目田军戎行联勤保险第九八〇病院）、吴燕华（广东省东谈主民病院）、吴永贵（安徽医科大学第一从属病院）、邢昌赢（南京医科大学第一从属病院）、徐钢（华中科技大学同济医学院从属同济病院）、许钟镐（吉林大学第一病院）、闫铁昆（天津医科大学总病院）、杨向东（山东大学皆鲁病院）、姚丽（中国医科大学从属第一病院）、余学清（广东省东谈主民病院/中山大学从属第一病院）、查艳（贵州省东谈主民病院）、张春（华中科技大学同济医学院从属协和病院）、张景红（舟师第九〇五病院）、张克勤（重庆医科大学从属第二病院）、张凌（四川大学华西病院）、赵明辉（北京大学第一病院）、周巧玲（中南大学湘雅病院）、周晓玲（宁夏医科大学总病院）、庄永泽（中国东谈主民目田军戎行联勤保险第九〇〇病院）、邹洪斌（吉林大学第二病院）援笔者：付平*、梁馨苓*、蒋红利*、张凌、吴燕华、宋利、康焰*牵头援笔东谈主图片
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